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CASO CLÍNICO - MAYO 2008:
Paciente masculino de 54 años de edad, que presenta
síndrome de compresión radicular con dolor radicular
intenso en ambos miembros pélvicos; programado para
liberación e instrumentación L4-L5-S1.
Antecedente de tabaquismo intenso 1 cajetilla al día
durante 20 años suspendido hace 5 años, sin historia de
cardiopatía, diabetes mellitus ni hipertensión arterial,
sin antecedentes familiares de cardiopatía.
Exploración física: peso 76 kg, talla 170 cm,
radiculopatía L4 y L5 bilateral, resto de la exploración
normal.
Estudios de laboratorio con Hb de 14.3 g/dL, Htco 45%,
plaquetas 240 000, TP 98%, TTP 27" testigo 29". Glucosa
97 mg/dL, creatinina 0.9 mg/dL, BUN 19 mg/dL.
Electrólitos séricos: Sodio 145 mmol/L, potasio 4.1 mmol/L,
cloro 110 mmol/L. Telerradiografía de tórax normal,
electrocardiograma con frecuencia cardíaca 50x’, QTc .44
con imagen de bloqueo de rama derecha y elevación del
segmento ST en V2, V3. Ecocardiograma normal; prueba de
esfuerzo en límites normales, sin evidencia de isquemia,
sin cambios en el segmento ST. Estudios de imagen con
listesis L4-L5 y hernias discales L3-L4 y L4-L5.
Se
monitoriza con electrocardiografía de superficie en dos
derivaciones (DII y V2) además del análisis continuo del
segmento ST, presión arterial invasiva en la arterial
radial derecha, oximetría de pulso, análisis de gases,
capnografía, presión arterial no invasiva, gasto
urinario con sonda vesical, termómetro esofágico. Signos
vitales de ingreso 120/68 mmHg, frecuencia cardíaca 52
latidos/minuto, oximetría 95%.
Inducción: fentanyl 300 μ, cisatracurio 6 mg, etomidato
20 mg. Se orointuba con sonda 8 mm sin incidentes,
iniciando ventilación mecánica para mantener CO2ET entre
32 y 36 mmHg.
Luego
de la inducción presenta bradicardia manejada con
atropina 1 mg, recuperando cifras basales de frecuencia
en 5 minutos, en ese intervalo presentó latidos
ventriculares aislados con frecuencia de 4-5 por minuto
y elevación del segmento ST de 2 mm (basal) a 4 mm,
hechos que revierten con la normalización de la
frecuencia cardíaca. Mantenimiento con sevofluorano CAM
entre .8 y 1.4, fentanyl 700 μ, O2 60%.
Al
término del procedimiento anestésico-quirúrgico se
extuba sin incidentes y es trasladado a la unidad de
cuidados coronarios donde permanece 48 h cursando con
estabilidad hemodinámica, y sin evidencia de
alteraciones del ritmo.
¿Qué
diagnósticos diferenciales se plantearía?
¿ Cual
sería su diagnóstico de presunción?
Una vez
establecido el diagnóstico ¿Cual sería el manejo
anestésico adecuado de este paciente?
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CASO CLÍNICO DEL MES