DESCRIPCIÓN:

La hipertermia o pirexia maligna es una complicación rara, pero potencialmente mortal de la anestesia. Se caracteriza por una elevación rápida de la temperatura, rigidez muscular progresiva, taquicardia y acidosis. Los desencadenantes habituales de la hipertermia maligna son los anestésicos volátiles. El suxametonio y la succinilcolina también han sido implicados, pero la probabilidad de hipertermia maligna es más probable si se administran después de un anestésico volátil. Hay que evitar los anestésicos volátiles y los relajantes musculares despolarizantes en pacientes con un alto riesgo de hipertermia maligna.

La hipertermia o pirexia maligna fue identificada por Denborough y Lovell, en 1960,  en un paciente, con antecedentes familiares, que falleció tras una anestesia general. Como sabemos, la palabra "Hipertermia" tiene su origen en las raíces griegas "hyper" (exceso) y "therme" (calor), sin embargo, como veremos a continuación, no es ese "exceso de calor" el mayor de los problemas de los enfermos que padecen esta alteración y hasta la introducción del dantroleno, en 1980, ocasionaba una mortalidad del 70-80% (paro cardíaco, daño encefálico, coagulopatías con hemorragias o fallo multiorgánico).

Es una enfermedad hereditaria de rasgo autosómico dominante desencadenada por la administración de anestésicos generales volátiles (enflurano, isoflurano, halotano, sevoflurano, desflurano, etc.) y/o relajantes musculares despolarizantes tipo suxametonio o succinilcolina. Cuando acontece, tiene lugar un hipermetabolismo desencadenado por una alteración aguda del equilibrio del calcio en el retículo sarcoplásmico de la célula muscular, lo que explica la rigidez muscular y eventualmente el aumento de temperatura corporal que puede alcanzar valores superiores a los 43º centígrados.

La hipertermia maligna es una enfermedad heterogenética, es decir muchas familias con predisposición a la hipertermia maligna muestran una mutación en el cromosoma 19 donde se localizada el gen que codifica el receptor para rianodina (alcaloide con propiedades insecticidas que permitió caracterizar unos canales intracelulares para el calcio situados en el retículo sarcoplásmico), sin embargo, otras familias con predisposición a la pirexia maligna no muestran ningún defecto de dicho receptor. Se conocen otros genes que están implicados en la hipertermia maligna. La hipertermia maligna debida a mutaciones en el receptor de rianodina se denomina Hipertermia Maligna 1 (MHS1). Otras variantes de la hipertermia son: MHS2 con mutaciones en el cromosoma 17q, MHS3 con mutaciones en el cromosoma 7q, MHS4 con mutaciones en el cromosoma 3q, MHS6 con mutaciones en el cromosoma 5p y MHS5 es producida por mutaciones en el gen CACNA1S situado en 1q32.

Muchos pacientes pueden desconocer, por tanto, su susceptibilidad; de la misma manera, no todos los portadores de este trastorno genético desarrollan un episodio de Hipertermia Maligna con cada exposición a los anestésicos generales.

Su incidencia es de entre 1:5.000 y 1:65.000 actos anestésicos. La incidencia media en niños es algo más alta (1:15.000). La mayor incidencia de casos es observada en jóvenes varones. Se ha encontrado también que la frecuencia más alta tiene lugar durante la cirugía de malformaciones músculoesqueléticas como el estrabismo, la hernia, la escoliosis, cirugía plástica, criptorquidia y cirugía dental. Las formas más graves se han descrito en casos de cirugía traumatológica de urgencia.

ETIOPATOLOGÍA:

Una mutación en el receptor de rianodina alteraría la funcionalidad normal de la bomba de calcio situada en las paredes del retículo sarcoplásmico, con lo que la relajación muscular no tiene lugar. Las concentraciones elevadas de calcio producen una estimulación de todos los procesos calcio-dependientes del músculo esquelético, ocasionando la acidosis metabólica. El hipermetabolismo produce, además, varios signos clínicos como hipertonía, arritmias, taquicardia e hipertermia. Los signos de laboratorio son hiperkaliemia, elevación de la creatinfosfokinasa y mioglobinuria debidos todos ellos a lesiones de las membranas plasmáticas de las células musculares.

Los anestésicos volátiles y los relajantes musculares despolarizantes como la succinilcolina ocasionan un aumento de la concentración de calcio mioplasmático. Este aumento de calcio induce la activación de los filamentos de actina y de miosina y explica la rigidez muscular en el espasmo del masetero que es uno de los primeros signos de la hiperpirexia maligna.

CLÍNICA:

La primera manifestación de una hipertermia maligna suele ser el espasmo del masetero. Seguidamente aparecen acidosis metabólica, aumento de la creatinfosfokinasa, hipercapnia, arritmias y taquicardia. En este estadio, el diagnóstico diferencial incluyen la tirotoxicosis, el feocromocitoma, la porfiria, la hipovolemia y la hipoxia. Finalmente aparecen arritmias complejas, hipertermia y cianosis.

Uno de los síntoma típicos de la hipertermia maligna es la rigidez muscular, que aparece en el 75% de los casos, y es consecuencia de la contracción muscular mantenida, a pesar del uso de relajantes musculares no despolarizantes. El inicio de la hipertermia es variable, siendo a veces tardío. Se pueden alcanzar temperaturas de hasta 40-43º. Como signos de esta hiperpirexia aparece la sudoración para iniciar la pérdida de calor, así como un exantema a nivel de cráneo, cuello y tórax superior. Ocasionalmente puede desarrollarse una insuficiencia renal por hipoperfusión renal y lesión tubular debida a la hipermioglobinuria.

DIAGNÓSTICO:

El diagnóstico se ha de hacer no sólo sobre el paciente susceptible, sino también sobre los familiares. Aunque se han propuesto varias pruebas, la más fiable es el test de contracción con halotano/cafeína que se lleva a cabo con una pequeña porción de músculo estriado. Para llevar a cabo esta prueba, se toman 2 g de tejido muscular, usualmente mediante una incisión del muslo después de la administración de un anestésico local o epidural que no induzca la hipertermia maligna. Después, se registran electrónicamente la velocidad y la fuerza con la que contraen las fibras musculares en presencia de cafeína sola o con halotano. Los músculos de los sujetos con predisposición a la hipertermia maligna son más sensibles y se contraen con más fuerza que los músculos normales. Como alternativa se ha propuesto el test de la contracción muscular inducida por rianodina, pero la prueba también requiere una biopsia y es tan laboriosa y costosa como el de la contracción por halotano/cafeína.

La determinación de la creatinfosfokinasa plasmática es útil para el cribado de familias con predisposición a la hipertermia maligna pero no es aplicable a la población en general.

TRATAMIENTO DE LA FASE AGUDA:

El tratamiento de una crisis de hipertermia maligna consiste en una serie de medidas encaminadas a discontinuar el proceder anestésico, combatir la hipoxemia y la acidosis, controlar la temperatura corporal y contrarrestar las posibles complicaciones. Por lo tanto, si se sospecha una hipertermia maligna es necesario:

1. Interrumpir inmediatamente la anestesia manteniendo la profundidad de la misma si fuera necesario con opioides, benzodiacepinas, barbitúricos o propofol.

2. Hiperventilar al paciente con O₂ al 100%.

3. Monitorizar inmediatamente y a los 30 minutos, 4 horas, 12 horas y 24 horas: gases hemáticos, electrolitos, creatinfosfokinasa, mioglobina y lactato (sangre arterial).

4. Administrar dantroleno de 1 a 2,5 mg/Kg. intravenosos; dosis que deberán repetirse cada 5 ó 10 minutos hasta una dosis total de 10 mg/Kg., aunque puede administrarse más sí persisten los síntomas. Actúa sobre las células del músculo esquelético impidiendo la salida de calcio del retículo sarcoplasmático y deteniendo, con ello, el proceso contráctil.

5. Administrar bicarbonato sódico intravenoso de 2 a 4 mEq/Kg.; incluso dosis mayores sí así lo sugiere el pH arterial y la Pa CO₂.

6. Controlar la temperatura corporal mediante varias formas de enfriamiento activo.

7. Mantener la diuresis con manitol 25 g. intravenosos, furosemida 20 mg. intravenosos y un aporte de líquidos intravenosos abundante.

8. Mantener una cuidadosa monitorización del paciente y continuar el tratamiento hasta que esté estable y posteriormente hasta que desaparezca el riesgo de nuevos episodios.

MANEJO DEL PACIENTE CONOCIDO o SOSPECHOSO:

Preparación preoperatoria:

1. Máquina de anestesia:

- Remueva los vaporizadores, sí es posible. De otra manera drene y desconecte o fíjelo en "cerrado".

- Abra un flujo de 10 litros/minuto de oxígeno a través del circuito por lo menos durante 20 minutos. Sí la manguera de gas fresco se reemplaza con 10 minutos es suficiente. Durante este tiempo un balón de anestesia se debe colocar en la Y del sistema circular y se instala el ventilador para que lo infle.

- Use un circuito nuevo o desechable.

2. Extraer una creatinfosfokinasa preoperatoria y proveerse de una manta térmica.

3. Profilaxis con Dantroleno: la profilaxis debe considerarse en base a las necesidades individuales de cada paciente ya que no es recomendable para la mayoría de ellos. Cuando se decida su administración, la dosis preventiva será de 2,5 mg/Kg. intravenosos que se administrarán 30 minutos antes de la anestesia (recordar que cada frasco de Dantroleno contiene 20 mg de dicho producto y 3 gramos de Manitol. NOTA: El Dantroleno puede empeorar la debilidad muscular en los pacientes con enfermedades musculares y debe ser usado con precaución).

Consideraciones intraoperatorias:

1. Técnicas de elección: raquídea, epidural, regional o local, sí es posible.

2. Anestésicos:

2.1. Seguros:

- Anestesia local: ningún anestésico local inicia la hipertermia maligna, así que cualquier tipo de anestesia regional es segura para los susceptibles.

- Anestesia general: benzodiacepinas, opioides, barbitúricos, propofol, ketamina, óxido nitroso y etomidato. Se puede usar rocuronio, vecuronio, pancuronio, atracurio, pipecuronio, mivacurio, doxacurio o curare, para la relajación muscular. Para la reversión se puede usar neostigmina y atropina sin problemas.

2.2. Inseguros - Iniciadores de la Hipertermia Maligna: Halotano, Enflurano, Isoflurano, éter, Desflurano, Metoxiflurano, Ciclopropano, Sevoflurano, succinilcolina y suxametonio.

3. Monitorización: presión arterial y PVC (invasivas sí están indicadas por la naturaleza de la cirugía y/o las características clínicas del paciente), temperatura central, ECG, oximetría de pulso, capnografía o capnometría, volúmenes y frecuencia respiratorios.

DANTROLENO SÓDICO:

REFERENCIAS:

1. Comité de Hipertermia Maligna de la Sociedad Colombiana de Anestesiología y Reanimación.

2. MEDCICLOPEDIA.

3. Guía de Prescripción Terapéutica