SENTENCIA POR PERMITIR INTUBAR A UN RESIDENTE.

AUDIENCIA PROVINCIAL DE MADRID SECCIÓN 14. MADRID 23 DE MAYO DE 1998.

·                      ANTECEDENTE DE HECHO

“Basa su pretensión la actora en el desgarro traqueal sufrido como consecuencia de una intervención quirúrgica donde se pretendía atajar la herniación discal que padece en zona lumbar y en el momento de ser entubada endotraquealmente para anestesiarla se le produjo un desgarro de mucosa traqueal con las complicaciones subsiguientes, entre ellas la práctica de una operación de cirugía torácica (toracotomía derecha) siendo atendida urgentemente por el Servicio de Cirugía Torácica. El 10 de mayo de 1990 se realizó una Brosconcopia visualizándose parálisis de cuerda vocal izquierda. Dicha intervención de hernia discal iba a ser practicada por D. C. H., médico especialista en neurocirugía y el médico especialista en anestesia era el demandado D. J. I. J., si bien la entubación fue realizada por la médico residente de cuarto curso, Dña. P. A. M., bajo el control del Doctor. J.

2º Los perjuicios y secuelas alegadas por la actora como consecuencia de lo que ella califica deficiente entubación que le fue practicada durante el proceso de anestesia de la operación de hernia discal son:

   Parálisis total de una cuerda vocal que afirma que le ha reducido sus facultades oratorias un 60%. - Baja laboral de 172 días.
- Imposibilidad de intentar ascensos de categoría laboral, como consecuencia de degradamiento de su hernia discal lumbar, de lo que no pudo ser operada y es aconsejable que no lo sea, sufriendo por este motivo constantes bajas que figuran en su expediente laboral y le impiden obtener una puntuación alta en la fase de concurso.
- La rehabilitación en clínica AFGA y con dolores que, además de la hernia discal lumbar, de lo que no fue operada, han dado lugar a una nueva hernia discal en cervicales.
- Cicatriz de 20 cm. de largo en el tórax, ya que como consecuencia del desgarro traqueal tuvo que sufrir una operación de tórax como ya consta.
- La falta de movimiento normal en su brazo izquierdo (Epicondilitis).
- La insensibilidad total en el seno izquierdo provocado por la operación de tórax subsiguiente al desgarro traqueal.
- Miedo insuperable a cualquier intervención quirúrgica ocasionándole trastornos psicológicos, traducidos en profundas depresiones, unido al potencial peligro de sufrir un accidente irreversible que haga necesario una intervención quirúrgica, para lo cual sería una persona de máximo riesgo ya que el servicio de medicina preventiva del centro del Hospital Ramón y Cajal no le recomienda una nueva intervención. “.

“La responsabilidad civil médica es evidente en este caso, donde el médico anestesiólogo, Doctor J. Ha incumplido la obligación general de prestar asistencia facultativa con la debida diligencia puesto que siendo consciente de la complejidad que esta paciente presentaba ya que había sido operada anteriormente de vértebras cervicales y no era aconsejable la anestesia epidural (local-regional) como ya manifiesta en la contestación a la demanda, por lo que, dado la naturaleza de la operación única forma posible era una anestesia general entubándola orotraquealmente. Entubación efectuada, bajo la dirección y responsabilidad del Doctor J., una médico residente de cuarto curso (Dña. P.A.M.), no ejerciendo el D. J. diligentemente la actividad médica desde el momento en que delegó en su ayudante (Residente de cuarto curso) la parte más compleja de la operación de anestesia; donde se desata la necesidad de un estricto cuidado al realizar la entubación, siendo necesario una especialización técnica en la materia.

Esta delegación de facultades determina por sí una falta de diligencia, sin que el demandado haya probado el agotamiento de su diligencia en el uso de un medio que se considera peligroso. Falta de diligencia en el manejo del medio peligroso (entubación) imputable al Doctor J. al ser el responsable de la operación de anestesia y constituye el inicio de la cadena causal que termina con el grave resultado de una lesión física en la paciente.
Por lo tanto, la conducta, directamente atribuible, por la vía del art. 1902 como se desprende de los hechos, señalan la culpabilidad por negligencia, del anestesiólogo, como encargado de la operación. Si bien somos conscientes de que esta especialidad médica no es propiamente curativa del enfermo, sí conlleva un elevado factor de riesgo, por ello, la Jurisprudencia se fija en la falta de precauciones que como “lex astic ad hoc” debe de emplearse en el ejercicio de esta especialidad. Falta de precaución que en el caso de autos se acentúa si tenemos en cuanta la patología cervical de la paciente que pudo suponer como así manifiesta el médico forense una dificultad añadida para realizar la retroflexión de la cabeza, con los consiguientes problemas al entubar. Razón por la que no parece diligente que el médico especialista encargado de la operación de anestesia dejare que la entubación fuera realizada por la médico residente, “no lográndose la perfecta ventilación sino hasta la cuarta vez que se intentó, estando hasta entonces la paciente con ventilación manual, que al conectar el respirador para ventilar de forma mecánica, al tercer o cuarto movimiento, se produjo por interpresión intrapulmonar y el estomago se llenó de aire, por lo que se volvió a pasar a la respiración manual, sin observarse en ese momento lesión alguna de las cuerdas vocales”.
Junto a ello nos encontramos con el informe médico forense y el trabajo publicado en la Revista Española de Anestesiología y Reanimación de 1991 con el Nº 338, Pág.. 51 y 54 y que obra en autos que nos viene a decir que una correcta entubación, no tiene que producir desgarros, haciendo referencia el mencionado trabajo al carácter tan excepcional; (sobre un total de 48 pacientes, fue de un 0,4/1000 roturas traqueales de origen anestésicas) salvo que concurra algún tipo de anomalía, reacción orgánica en el paciente o causa externas que en ningún caso ha quedado probado en autos, y que hubiera determinado la exención de responsabilidad del especialista en anestesiología.
Datos relevantes, que permiten inferir, según las reglas del criterio humano, la existencia de anomalías o deficiencias asistenciales que sirven de base para establecer la responsabilidad facultativa.”.

Son estas sentencias, un ejemplo claro de todo lo expuesto a lo largo de este capitulo. Los conceptos sobre la alergia, y las consecuencias que estas sentencias tuvieron y tienen sobre las peticiones indiscriminadas de pruebas alérgicas preoperatorias, los conceptos sobre anestesia y fármacos anestésicos y sobre la facilidad de la realización de una traqueotomía  de la sentencia de la Audiencia de Tenerife, y por último, la tristemente celebre sentencia de los daños producidos en la laringe tras la intubación de un residente, son tres claros ejemplos del enorme desconocimiento que algunos tribunales tiene del funcionamiento de los servicios sanitarios y de la realidad del trabajo en los hospitales. El seguimiento de la filosofía de estas sentencias por parte de los anestesiólogos produciría un caos en la asistencia sanitaria, en la enseñanza de los residentes y en resumen en el normal desarrollo de la labor asistencial de nuestra especialidad.

   Sentencia de la Sala de lo Civil de Tribunal Supremo de 7 de junio de 1988

“ Los actores son la viuda de Don M.C. C. fallecido en la Residencia Sanitaria de Oviedo el día 25 de mayo de 1985. Terminada la operación fue trasladado a una habitación por dos celadores a quienes ya en el ascensor se les hizo ver el color azulado de la piel del enfermo, y al llegar a la planta llamaron alarmados a las enfermeras. Fue trasladado a la UVI donde llegó con el diagnóstico de insuficiencia respiratoria aguda, no revistiendo la situación de coma, por lo que falleció el 14 de junio de 1985. La cianosis observada en el enfermo es signo de la falta de oxígeno y ventilación en el paciente, estimándose según las opiniones autorizadas que diez segundos pueden ser cruciales.

El fundamento jurídico tercero de la sentencia del Tribunal Supremo recoge que el hecho básico proclamado por la sentencia impugnada que se refiere al rápido traslado del enfermo operado para la reanimación por oxígeno, debe ser relacionado con las afirmaciones no contradichas por ninguna de las partes, que son los antecedentes de la declaración de la sentencia, como las del propio anestesiólogo que atendió a la reanimación (folio192) y  el informa del Médico Forense,  en las diligencias penales que preceden a este proceso (folio 287) en donde se dice que el paciente recibió un 21 por ciento de la cantidad de oxígeno adecuada y que, ante la situación de parada respiratoria, es fundamental la aplicación masiva de oxígeno. Igualmente se ha omitido el hecho constante reconocido de que el paciente, de 60 años, era bronquítico, fumador y bebedor importante (etilismo), como aparece en las fichas del Hospital, así como que hubiera sido aconsejable la utilización de una unidad de vigilancia mientras duraban los efectos de la anestesia (Informe al folio 287). El efecto esperado de una alta dosis de oxígeno para la recuperación, viene también establecido en el informe pericial básico en el proceso (folio 301) en que la sentencia se apoya. En estas condiciones, no puede razonablemente sostenerse la indiferencia de este dato en el nexo causal, medido con criterios razonables... Así pues, el mayor cuidado al recién operado y la indicación de la aplicación del oxígeno, era clara. Su no aplicación crea un riesgo añadido al de la situación inicial, conocido por el profesional encargado de la reanimación (anestesiólogo) que, al no subsanarlos, viene a constatar su falta de precisión y la del centro asistencial donde se produjo el accidente. Esta falta de previsión, que incide lógicamente en el nexo causal y que termina en la descerebración y fallecimiento del paciente, constituyen los elementos que permiten apreciar la culpa.”.

Sentencia de  la Audiencia de Oviedo de 19 de febrero de 1990

Cuarto.- Del detenido examen de las pruebas practicadas, constituidas fundamentalmente por testimonios de las diligencias penales instruidas con motivo del hecho, por las declaraciones testificales de los médicos forenses que emitieron informe en las susodichas diligencias y por otros informes aportados, suscritos por los anestesiólogos Dres. F. P., G. G. y M. V., se deduce que el paciente Miguel Ángel M. C., niño de 12 años, afiliado a la Seguridad Social, fue examinado por el especialista correspondiente en el Ambulatorio de Oviedo, diagnosticándole una osteocin condritis de rodilla derecha, precisaba de una intervención quirúrgica (folio7). Y tras un estudio preoperatorio efectuado en el propio ambulatorio y considerado normal (folio 170), se dispuso su ingreso en el Hospital “Monte Naranco” para ser operado con cargo a la Seguridad Social,  programándose la intervención del menor el día anterior en dicho  Centro, en el que se efectuaron otras pruebas complementarias, al parecer también con resultado satisfactorio (folio 174). Iniciada la anestesia y seguidamente la intervención quirúrgica propiamente dicha, practicada por el Dr. De la F. F., traumatólogo de la Seguridad Social  (folio 204), el proceso se desarrolló normalmente, sin incidencia destacable alguna, según señalan los médicos intervinientes y restante personal sanitario presente en el quirófano, hasta que en el momento en que se hallaba a punto de concluir la intervención, la anestesióloga  Dña. M. R. H. Observó un ligero descenso de frecuencia cardiaca del paciente y la aparición  de colaboración subcianótica, seguida de bradicardia y ce parada cardiaca, adoptando de inmediato las medidas oportunas y realizando el equipo médico las maniobras de resucitación pertinentes, que permitieron la recuperación del enfermo tras transcurrir unos quince minutos, mas la anoxia cerebral padecida dio lugar a un daño cerebral irreversible causante en definitiva del fallecimiento.

Quinto.-Así producidos los hechos, las cuestiones verdaderamente problemáticas se centran en determinar, por una parte, la causa o causas desencadenantes de la parada cardíaca sobrevenida, y, por otra parte, el reproche culpabilístico que quepa hacer en el presente caso a la anestesióloga  demandada, Dña. M. R. H. A., pues resulta en verdad anómalo y llamativo que un muchacho joven y aparentemente sano, como consecuencia de una intervención quirúrgica leve y carente de especial riesgo, sufra el grave accidente descrito, por lo que ha de convenirse con el Médico Forense Dr. A. A. que “algo raro tuvo que pasar” para que se produjere un resultado de muerte. Y en este arranque de valoración, ha de concederse especial relieve al contenido de los diversos informes periciales aportados, dado el carácter eminentemente técnico de los problemas planteados, destacados en primer lugar por los Dres. C. A. A. y Don  R. H.. F., Médicos Forenses titulares de los Juzgados de Instrucción números 1 y 3 de esta capital, tras examinar las antecedentes del caso y haber practicado  el segundo la autopsia del interfecto,  señalaron que las técnicas quirúrgicas y anestésicas utilizadas las consideraban correctas, atribuyendo la parada cardíaca a una disminución de la llegada de oxígeno al paciente, producida en opinión de aquéllos por un fallo instrumental, añadiendo que “no podían precisar si el tiempo durante el cual hubo una supuesta disminución tensa del equipo de anestesia, cuya actuación nos pareció totalmente correcta a lo largo de toda la intervención” (folio 228), para matizar en el acto de ratificación del informe que “no detectaron irregularidad médica apreciable, lo cual no quiere decir que no haya podido existir, por lo que indican al final de su informe la posibilidad de que hubiese sido detectada mediante una atención tensa, es decir, una vigilancia de todos los factores que concurren en una anestesia (aparataje, anestésicos y paciente) superior a la que habitualmente se prestan a todas estas circunstancias” (folio 230 v.º).

Sexto.-Por otra parte, el informe emitido por los Dres. F.Pl y G. F. Jefes de los Servicios de Anestesia y Reanimación del Hospital General de Asturias y del Hospital “Nuestra Señora de Covadonga”, respectivamente, y por tanto con indudable experiencia en la especialidad indicada, discrepan respecto a la posible concurrencia de un fallo en el aporte de oxígeno ya que si ésta hubiese sido la causa de la bradicardia, se hubiese producido la recuperación inmediata con la administración de oxígeno puro y atropina, mas a pesar de que a su juicio la anestesióloga  actuó correctamente, el accidente evolucionó hacia la asistolia, por cuya circunstancia, unida a la rebeldía a las maniobras de resucitación y aparición de signos sugestivos de edema agudo del pulmón, apuntan o señalan otras causas como desencadenantes del cuadro, tales como enfermedad cardíaca, miocarditis vírica, enfermedad arterial coronaria o embolia gaseosa, rechazando que la antes aludida “atención tensa” por parte del anestesiólogo hubiera podido evitar el accidente (folio 271).

Séptimo.- Detenidamente  sopesados los susodichos informes, en relación con lo demás actuado, no puede obtenerse la conclusión de que la anestesióloga  demandada hubiese obrado negligentemente, ni con olvido de la lex artis, cuando todos los peritos estiman su actuación como correcta tanto en el curso de la operación como en el tratamiento de la bradicardia y en las posteriores maniobras de reanimación, y sin que pueda tampoco acogerse la posibilidad de una “atención poco tensa” en  su cometido, porque realmente, si se leen con detenimiento los informes médico-forenses, aquélla aparece como un hipótesis no comprobada, que el Dr. Álvarez matizó en el acto del juicio de faltas (folio 285), emitida ante un suceso de muy difícil explicación; considerándose que, puestas en relación con la doctrina jurisprudencial antes expuesta, relativa a la responsabilidad médica, obligan a absolver a la repetida anestesióloga, con la consiguiente revocación  en este aspecto de la resolución recurrida.

Octavo.-Ciertamente, el resultado mortal producido ha de calificarse de anómalo y llamativo, como antes se ha señalado, y su causa u origen ha de atribuirse, de acuerdo con los informes médicos aludidos, bien a la existencia de una enfermedad cardíaca previa, no detectada en los estudios preoperatorios realizados en el Ambulario de la Seguridad Social y en el propio Centro en que fue intervenido, bien a una disminución en el aporte de oxigeno, no apreciado inmediatamente por fallo de la sirena de alarma o de algún otro mecanismo de la instalación existente en el quirófano, o bien finalmente, porque en el curso de artroscopia que se realizaba se produjo una embolia gaseosa, circunstancias que revelan que en la asistencia dispensada al menor por parte del INSALUD y del Hospital “Monte Naranco” no fue completa la diligencia, siendo “el cómputo de posibles deficiencias asistenciales” el originador del daño; declarando las sentencias del Tribunal Supremo de 16 de diciembre de 1987 y 12 de julio de 1988, esta última dictada en asunto procedente de esta misma Sala, que en supuestos de responsabilidad de este origen se hace preciso acudir a una intervención no sólo lógica sino también sociológica de los preceptos reguladores de dicha institución, sin olvidar el soporte de la aequitas y con la atención puesta en la realidad social de nuestro tiempo, de suerte que si para proyectar la responsabilidad sobre la conducta de las personas debe atenderse al conjunto de circunstancias, no sólo personales,  sino también del lugar en que se desenvuelven sus actividades y del sector del tráfico social en que la conducta imputada se produce, respecto de todo el “conjunto de posibles deficiencias asistenciales” la responsabilidad ha de reconducirse al organismo u organismos , como responsables directos del funcionamiento anormal y reprochable de sus actividades sanitarias.

COMENTARIO.-  Como se puede comprobar, ya en los años 90 el concepto de “algo raro tuvo que pasar” se empleaba para demostrar la culpabilidad del médico. Los términos “algo raro tuvo que pasar”, “daño desproporcionado”, “culpa virtual”, etc. son muy similares. Se desconoce que ha sucedido. Se desconoce si hay negligencia. Se desconoce el origen de los daños. En resumen se desconoce todo y ante tanto desconocimiento la tendencia es culpar al facultativo. Como se puede comprobar toda una garantía de justicia.