Sentencia de la Sala de lo Civil del Tribunal Supremo de 23 de marzo de 1993

Condenó a los demandados a pagar solidariamente 50.000.000 de pesetas. Recurrida en apelación tal sentencia, por los actores y demandados, la Audiencia Provincial condenó al médico, a la anestesióloga y Clínica al pago de cien millones de peseta y absolvió al Igualatorio.

En el mes de octubre de 1986 (sic) acudió a la consulta del cirujano H. S. G., quien diagnosticó la existencia de un quiste sacrocoxigeno, fisura anal  hemorroides, indicándole la necesidad de la operación y, previos los análisis preoperatorios, se realizó la intervención en la Clínica San Sebastián, el 7 de noviembre de 1986, bajo la dirección del cirujano H. S. Y de la anestesióloga B. B.; el día 12 de noviembre  fue dado de alta y, al producirse molestias, se realiza una segunda operación el día 2 de diciembre de 1986, a la que asistió el hoy actor, médico, en condición de espectador y, al acabar dicha operación  y colocar al operado en posición normal (pasar de decúbito prono a decúbito supino)  se aprecia midriasis intensa, parada cardiaca (son los datos obrantes en la hoja de anestesia al folio 115);  c) Como consecuencia de lo anterior, y después de reanimarlo, el operado, según informe del médico forense, se encuentra afecto a un cuadro cerebral anóxico que da lugar a una demencia orgánica. Se encuentra profundamente alterada su facultad de ideación, es incapaz de expresar sus deseos, emite constantemente quejas ininteligibles, padece crisis de inquietud y agitación psicomotriz, siendo su capacidad intelectual prácticamente nula y precisando para todo las maniobras de aseo y comida la ayuda de una persona. También es precisa una vigilancia permanente del enfermo para evitar autoagresiones.  El cuadro clínico es consecuencia de una anoxia cerebral en el curso de una intervención quirúrgica. Se encuentra afectado el tronco cerebral y extensas áreas cerebrales. Presenta una hemiparesia corporal derecha con afasia (incapacidad de hablar y comprender lo hablado). Se trata de una situación irreversible que incapacita al enfermo de forma permanente, tanto para regir su persona como para administrar sus bienes, siendo por ello necesaria la ayuda permanente, cuyo diagnóstico es “Hipoxia cerebral masiva por para cardíaco” (folio 55) en situación de coma vigil”. En el fundamento cuarto ce la sentencia combatida se sienta que  “del examen de las pruebas obrantes en autos se acredita   que la operación se realizó sin monitor (control sobre la actividad  eléctrica del corazón), por lo que esta falta de monitorización (control sobre la actividad cardíaca), imputable a los médicos actuantes en la operación, infringe las normas mínimas de cuidado exigibles en su actuación profesional, y por todo ello no detectaron la parada cardíaca en el momento de producirse; incluso si estuviera monitorizado y se produjese la parada cardíaca al terminar la operación, es en el momento de pasar al paciente de la posición prono a decúbito supino cuando se dan cuesta –como consta en la hoja del anestesiólogo al colocarle en posición normal, midriasis  intensa parada cardíaca- de que ha ocurrido una parada cardíaca cuando ésta se produjo, y este hecho es determinante de las consecuencias dañosas posteriores; y si detectado el paro cardíaco en el momento de darle la vuelta (de decúbito prono a decúbito supino) se aplican los medios necesarios, el paciente se hubiera reanimado absolutamente, de lo que se infiere que la parada cardíaca fue anterior; de estos datos cabe imputar falta de diligencia a los médicos actuantes porque infringen la técnica normalizada y estandarizada, de falta de monitorización y de no apercibirse cuando se produjo la parada cardíaca, lo que supone una falta de vigilancia del paciente al no haber tomado las precauciones y cuidados para evitar accidentes conforme a las reglas consagradas por la práctica médica operatoria, máxime cuando, según estos riesgos son previsibles y evitables”; añade la sentencia que “en el supuesto de que se produjese al poner al paciente en la posición normal, según los informes  periciales es un momento de alto riesgo, por lo que el cirujano y anestesiólogo debieron haberlo realizado con la máxima diligencia”; “también concurre la aplicación tardía del desfibrilador en el paciente, lo que conlleva el daño irreparable en el cerebro del paciente, según informe pericial (la parada cardíaca con anoxia cerebral duró de dos a tres minutos )  (folio 755) y el propio informe señala que el desfibrilador debe utilizarse antes de los 90 segundos de la parada cardíaca, y todas los informes periciales afirman que la recuperación del enfermo de estas características, lo lógico y razonable es que hubiera sido satisfactoria y sin secuelas, y también coinciden que la aplicación del desfibrilador debe ser inmediata y no demorable, por lo que los medios de recuperación no fueron lo suficientemente eficaces  para salvar las funciones cerebrales (folio 716)”,  y  “concurre negligencia en el comportamiento de los médicos intervinientes, por la falta de vigilancia y el no empleo de los medios adecuados”.

Octavo.-El motivo quinto alega infracción del art. 1.104 del Código Civil y de la jurisprudencia del Tribunal Supremo. Como se dice en el segundo fundamento de esta resolución, recogiendo la doctrina reiterada de esta Sala, en la conducta de los profesionales sanitarios quede descartada toda clase de responsabilidad más o menos objetiva, sin que opere la inversión de la carga de la prueba que rige para otras materias, por lo que a la relación material o física, ha de sumarse el reproche culpabilístico, reproche que en el presente caso tiene su fundamento en la falta de vigilancia y el no empleo de los medios adecuados, vulnerando la lex artis ad hoc. Declarado probado en autos que la intervención se realizó sin monitor para el control de la actividad eléctrica del corazón del paciente, lo que impidió a los médicos intervinientes advertir la parada cardíaca en el momento de producirse, sin que tal dato de hecho haya sido desvirtuado por este recurso, es correcta la calificación de negligente de la conducta de la anestesióloga que hace la sentencia recurrida ya que entre sus deberes profesionales se incluye el de mantener las condiciones vitales del paciente en condiciones óptimas antes, durante y después de la intervención, así como la de su reanimación cuando se haya producido  una situación crítica en que aquellas funciones se vean gravemente desequilibradas; el empleo de la monitorización de la actividad cardíaca del paciente hubiera permitido a la recurrente apreciar el fallo cardíaco en el momento de surgir el mismo y aplicar las técnicas adecuadas de reanimación con la prontitud necesaria para poder evitar la anoxia cerebral padecida por el paciente y las graves consecuencias de la misma, pues si bien, de acuerdo con la doctrina jurisprudencial citada, el médico no está obligado a obtener la curación del enfermo, sí lo está de usar todos aquellos medios que, según el estado de la ciencia puedan conseguirla y ello con la diligencia debida. Declarado probado asimismo el retraso en el empleo del desfibrilador, sin que tal declaración haya quedado desvirtuada, ello implica igualmente una conducta negligente de la recurrente ya que tratándose de una fibrilación presenciada “cuando el paciente está previamente monitorizado, o se consigue hacerlo en los primeros sesenta segundos de evolución, si se detecta fibrilación ventricular, se procederá como primer paso a la desfibrilación eléctrica”, según el Plan Nacional para la difusión y enseñanza de la Resucitación Cardiopulmonar (folios 714 y 715), sin que tal retraso en el uso del citado aparato  quede justificado, como se pretende en el recurso, por la situación alejada del quirófano en que se realizaba la operación del fibrilador, ya que la anestesióloga ha de tener a su disposición, para su aplicación en tiempo óptimo, todos los medios que, según las circunstancias de tiempo y lugar, permitan cumplir sus deberes profesionales con las mayores garantías de éxito aun cuando éste no llegue a  conseguirse por circunstancias extrañas a su actuar profesional; en consecuencia, no se ha producido la infracción del art. 1.104 del Código Civil que se denuncia en el motivo que, por ello, ha de ser desestimado, al igual que el sexto en que se acusa infracción del art. 1.105 del mismo Cuerpo legal, pues en el mismo se hace supuesto de la cuestión al no respetarse los hechos probados; es evidente que la aplicación de la anestesia comporta riesgos y que los mismos pueden ser evitados adoptando la técnicas adecuadas, cuya simple existencia está  basada en la realidad de tales riesgos y sobre su previsibilidad y evitabilidad, al igual que,  como se pone de manifiesto en los informes  periciales, obrantes a los folios 574 y siguientes y 699 y siguientes, la maniobra de colocar al paciente en la posición de decúbito supino desde la de decúbito prono en que se la mantuvo durante la intervención quirúrgica entraña riesgos que exigen la actuación directa del anestesiólogo que, en  caso, pudo advertir la parada cardíaca  inmediatamente y adoptar las medidas necesarias en tiempo útil para evitar las consecuencias que  necesariamente se derivarían de la anoxia cerebral causada por aquella parada cardíaca; al estar acreditada que fue ese repetido retardo en advertir la producción de la parada cardíaca, así como en el uso de lo medios tendentes a evitarlas, la causa de las lesiones padecidas por el hijo de los actores, y no otra, no se ha infringido el art. 1.105  del  Código Civil, por lo que no puede prosperar este motivo de casación.

COMENTARIO.- Debemos exigir todos aquellos medios técnicos que nos exige nuestra Sociedad Científica. En caso contrario, como razona la sentencia, los accidentes que se produzcan serán responsabilidad nuestra.

Sentencia de la Sala de lo Civil del Tribunal Supremo de 20 de junio de 1994

Cuarto.- Que el actor ingresó en la Residencia Sanitaria “San Agustín” de Avilés, dependiente del INSALUD, para someterse a una intervención quirúrgica de corrección de una desviación de tabique nasal – septoplastia-,  con estado de salud normal no detectándose ninguna anomalía en el preoperatorio que se le practicó, así como que la intervención quirúrgica se desarrolló con normalidad hasta que, en el momento en que finalizaba, se produjo una bradicardia intensa que originó que el anestesiólogo Sr. N. ordenara avisar a otro anestesiólogo que le ayudó a que el paciente recuperase el ritmo cardíaco, aunque como efecto de dicha bradicardia que, parece ser, no llegó a una parada total cardiocirculatoria, quedaron afectadas sus facultades físicas y psíquicas presentando un cuadro demencial que va a ser permanente, que anula completamente su capacidad física e intelectual de tal   manera que no puede vestirse, ni andar, ni comer solo, no controla esfinteres, se encuentra con desorientación temporal completa y espacial relativa, tiene alterada la memoria de fijación, carece de capacidad de juicio y no se da cuenta del estado en que se encuentra, salvo en momentos aislados. b) Se acepta por la Sala de instancia previa valoración de los informes periciales obrantes en autos, teniendo encuenta todas las hipótesis y probabilidades técnicas que el acodamiento del tubo o herniación del “cuff”, junto con la hipotensión extrema por el Arfonad o la reacción de hipersensibilidad con broncoconstricción intensa, fueron las causas determinantes de daño, y causas  imputables en su producción al anestesiólogo Sr. N. C. que no obró con la debida diligencia en el desempeño de sus funciones.

Se concluye- no tiene excusa el doctor que deja pasar más de tres minutos sin tomar estas opciones y, desde luego, su actuación es contraria a la lex artis,  incurriendo en responsabilidad por negligencia, conforme al art. 1.104 y su relación con el 1.902 C.c. El  motivo, con independencia que la Sala subraye la correcta mención a la denominada lex artis   ad hoc, se basa en el lugar común de que la obligación exigible en cuanto al celo profesional del médico, es una obligación en general de medios y no de resultado; que ampliando al respecto la concepción exacta de la lex artis ad hoc (entre otras, en sentencia de 24 de abril de 1994, se decía”...Que, no obstante, parece ya llegado el momento de intentar una aproximación al contenido de la aludida obligación de medios a emplear por el médico, obligación que, sin ánimo de agotar la materia, puede condensarse en los siguientes deberes  imputables al mismo: a) Utilizar cuantos remedios conozca la ciencia médica y estén a disposición del médico en el lugar en que se produce el tratamiento, de manera que, como recogen, entre otras, las sentencias de 7 de febrero y 29 de junio de 1990, 11 de marzo de 1991 y 23 de marzo de 1993, la actuación del médico se rija por la denominada lex artis ad hoc, es decir, en consideración al caso concreto en que se produce la actuación e intervención médica y las circunstancia en que la misma se desarrolle, así como las incidencias inseparables en el normal actuar profesional, teniendo en cuenta las especiales características del autor del acto médico, de la profesión, de la complejidad y trascendencia vital del paciente y en su caso,  la  influencia de otros factores endógenos, -estado e intervención del enfermo, de sus familiares, o de la misma organización sanitaria-, para calificar dicho acto como conforme o no a la técnica normal requerida, pero, en cualquier caso debiendo de hacerse patente que dada la vital trascendencia que, en muchas ocasiones, reviste para el enfermo la intervención médica, debe ser exigida, al menos en estos supuestos, la diligencia que el derecho sajón califica como propia de las obligaciones de mayor esfuerzo...”), se subraya que –por razones que se indican en el motivo, no cabe entender que por el médico anestesiólogo codemandado, se   infringió lo dispuesto en dicho lex artis ad hoc,  ya que todas las argumentaciones que se especifican en el motivo, no pasan de ser juicios parciales de parte interesada que no pueden prevalecer sobre la auténtica convicción y su cauce integrador que emite la Sala en su f. j. 2º en donde, de forma específica, se argumenta que   “dado que la premisa mayor fijada por la sentencia recurrida –fibrilación- causa más común de paro cardíaco, cuando no lo es en los casos como el de autos (en operaciones quirúrgicas) falla, no cabe después deducir que ella sea el motivo del que sufrió el actor, pero incluso dejando de lado las estadísticas, la prueba obrante en autos no acredita la causa que provocó el paro cardíaco y tampoco que la actuación observada por el Dr. I. fuera negligente, razón por la que debe desestimarse la demanda ya que a la parte demandante correspondía probar la negligencia del anestesiólogo acogiendo el recurso interpuesto por éste”; doctrina que es absolutamente correcta, pues evidente es, no es suficiente con la producción del daño o lesión, para imputar al actor la conducta determinante de dicho daño o lesión, la negligencia o culpabilidad correspondiente, determinante de esa responsabilidad, sino que es preciso que el damnificado sea el que  acredite la falta de diligencia o la negligencia o la negligencia derivada por la infracción –entre otros- de los elementos que conforman la citada lexartis ad hoc.

COMENTARIO.- ¿El acodamiento del tubo?, ¿la hipotensión por el arfonad?, ¿una reacción por broncocontricción?. Evidentemente no se sabe porque ocurrió el incidente. No se puede ser culpable, por un accidente del que se barajan tres hipótesis distintas. Cuando se barajan tantas hipótesis, es porque no se sabe porque ha sucedido, y si esto es así,  no pueden haber culpables. Es un caso similar a la sentencia de las pruebas alérgicas ya reseñada anteriormente. “tanto si la medicina administrada no fue la correcta , como si lo fue pero se produjeron las consecuencias dañinas por no haberse realizado las previas y oportunas pruebas alérgicas cuya omisión señala el fallo combatido. El comportamiento en uno y otro caso, al no existir ningún otro, fue NEGLIGENTE EN EXTREMO”. Esta sentencia es Penal y sin embargo utiliza la misma teoría. Si no se sabe cual es el origen del accidente, es evidente que no se sabe que ha ocurrido, o lo que es lo mismo es imposible imputar culpabilidad.

Estamos ante decisiones judiciales que dejan al médico, que no nos olvidemos práctica una ciencia que no es exacta y con muchas patologías de origen desconocido, en una clara situación de indefensión, por lo que o se toman medidas con urgencia, o la medicina defensiva, por muy  poco ética que la considere el Código Deontológico, será la medicina del futuro.