“La historia clínica, en cuanto documento elaborado por profesionales, para facilitar la asistencia al paciente, plantea a médicos y juristas nuevos y graves problemas derivados, por una parte, del uso cada vez más intenso de sistemas informáticos para almacenar y tratar la información sanitaria, y por otra, de la presencia de intereses públicos  relevantes en una sociedad democrática que pueden justificar, en ocasiones, una utilización de los datos personales relativos a la salud de los ciudadanos, en atención a intereses generales debidamente motivados y reconocidos por las leyes”.

Hoy en día, la historia clínica es elaborada habitualmente por un equipo de profesionales, que recogen datos personales del enfermo o incluso de terceras personas. La propiedad  de dicha historia, quien tiene derecho a acceder a ella y los problemas en su custodia  son temas que se plantean con mucha frecuencia en los foros jurídicos. Debemos recordar que, por una parte, es un documento básico, que sirve de guía en cualquier proceso judicial, y por otra, carece de regulación jurídica. Estos dos elementos traen consigo que en  los procesos judiciales,  ante cualquier incidencia relacionada con la valoración de la historia clínica, se produzca un amplio debate, en el que juristas y profesionales de la medicina no suelen ponerse de acuerdo, y que, al igual que cualquier  tema que carezca de regulación legal, se resuelva según el buen saber y entender del  magistrado en cuestión.

Teniendo en cuenta que, en la historia clínica se pueden ver mezclados intereses del paciente, del médico, de la institución o incluso intereses públicos, es comprensible las dificultades de determinar quien es su propietario. Existen teorías que defienden que es el propio enfermo el dueño de este documento, ya que suyos son los datos que constan en la historia. Otras, defienden que debería ser el médico, propietario intelectual de todo su contenido. Por último, algunas teorías defienden, que debe ser la institución donde se trata al enfermo la autentica propietaria. Lo que si es cierto, es que en caso de denuncia, y una vez que la historia es reclamada por el juzgado, la discusión carece de sentido, ya que pasa a ser propiedad judicial con todas sus consecuencias.

A pesar de que, de forma rutinaria, las historia clínicas suelen ser remitidas al juzgado, una vez que éste las reclama, algunos magistrados y médicos piensan que previamente debería ser consultado el facultativo afecto. Álvarez Cienfuegos, magistrado, comenta: “Cuando las autoridades judiciales demandan la entrega de la historia clínica de un paciente para incorporarla, en bloque, a unas diligencias penales, el médico tendrá derecho a exigir que se precise qué informes o datos de la historia clínica se consideran necesarios para la autoridad judicial, para el buen fin de la investigación. No existe, a priori, un deber de entregar, sin motivación judicial suficiente, la totalidad de la historia clínica de un paciente o un grupo de pacientes”. Al respecto, Martínez López de Letona, médico, puntualiza: “Es evidente que los médicos no consignamos con la misma libertad y claridad algunas cosas, como son ciertas impresiones personales sobre el enfermo o su entorno, o juicios iniciales sobre posibilidades diagnósticas, si el documento va a ser reservado para nuestro uso personal exclusivo o si va a estar a disposición de otros”.

Otro tema a tener en cuenta es la custodia de la historia clínica. Toda la violación de la confidencialidad, deber de secreto etc. de los datos que recoge la historia, aconsejan tomar medidas estrictas para que solo puedan acceder a ella aquellas personas que esten debidamente autorizadas. Estas normas, están recogidas en un documento elaborado el 13 de febrero de 1.997 por el Comité de Ministros del Consejo de Europa sobre Protección de Datos. Actualmente, en los hospitales españoles, estas medidas no se contemplan, y las historias suelen estar en los controles de enfermería de las plantas de hospitalización, donde cualquiera puede acceder a ellas.

La ausencia de una normativa jurídica que regule la historia clínica, unida a la importancia que en el derecho sanitario concede a  este documento, hace imprescindible, desde nuestro punto de vista, adoptar una serie de medidas, que  ayuden a evitar problemas, en caso de una  reclamación:

1)       Realizar una anamnesis que muestre una recogida de datos lo más extensa posible.

2)       Hacer constar en la historia, cada vez que se visite al enfermo, tanto el motivo de la visita como los cambios de tratamiento, recomendaciones etc. Como dicen algunos juristas “lo que no está escrito no existe”.

3)       Nunca deben recogerse criticas a los diagnósticos o tratamientos emitidos por otros facultativos. Se puede, evidentemente, no estar de acuerdo, pero debe expresarse con prudencia. Lo que bajo criterio médico pueden ser diferencias de opinión, puede convertirse en un elemento de condena en un proceso judicial. Es difícil imaginar como pequeños detalles pueden traer consigo horas de interrogatorios y lo que es peor, decisiones judiciales erróneas.

4)       Cuando los enfermos están ingresados, deben ser visitados diariamente y  recogerse en la historia todos aquellos datos que estimemos oportunos. Una buena y amplia historia demuestra una atención clínica cuidadosa, y  una vigilancia adecuada, punto este muy importante en caso de denuncia. Durante el fin de semana, dichas visitas no se pueden interrumpir.

5)       Si se ha dado información verbal al paciente, y la consideramos importante, debe quedar registrada, a ser posible, con la firma del propio paciente u otro testigo.

6)       Cada hoja de interconsulta debe ser revisada, haciendo constar en la historia aquellos cambios que dicha consulta han originado.

7)       Nunca deben darse ordenes de tratamiento que no consten en la historia clínica y mucho menos por teléfono, a través de terceras personas etc.

8)       El área de urgencia acapara el 30% de las demandas. Sería fundamental que en la historia quede perfectamente recogidas todas las circunstancias de la atención prestada, y si fuese posible la firma del enfermo.

9)       La historia anestésica debe ser igualmente rigurosa, tanto la de preanestesia, de gran importancia jurídica, como la de quirófano y postoperatorio. En caso de incidente, debe recogerse todo lo ocurrido, en un informe lo más extenso posible, a ser posible, con la firma del resto de profesionales que han participado. La presencia de otros compañeros, mucho mejor si son de categoría jerárquica superior, ayuda a la hora de valorar la asistencia prestada. Diferencias en la hora de comienzo o del final de un accidente, en el momento de poner una medicación etc. son detalles que nos pueden parecer insignificantes, pero cuando las reclamaciones son en la vía penal y terminan en un juicio oral, pueden resultar vitales.

10) Cuando se produce una complicación importante, hay que informar rápidamente a los familiares. Ésta información, debe ser, amplia, veraz y continuada. Muchas reclamaciones, se producen, más que por el incidente en sí, por la forma en que se  ha producido la notificación.

En resumen, la historia clínica es un documento de gran importancia judicial, donde deben quedar anotados todos aquellos datos que consideremos de interés, reflejando asimismo con exactitud  nuestra participación en la atención recibida por el enfermo, siendo éste documento la base fundamental en la que se basan jueces, forenses y peritos en caso de denuncia.